丹水镇：_________________
负责同志：_________________
中铁十七集团第四工程有限公司：
我叫____________，住____________，全家6口人。
__________年8月份宁西二线从我组经过，红线居我家只有15米。建桥墩时放炮，将房屋震漏多处，墙体不同程度损坏，已构成危房，无法长久居住，加上距离过近，严重的影响到全家人的生活和身心健康，望领导实地查看，已解我后顾之忧，给我全家人一个安静的生活环境，特写此申请书希领导予以审批为盼。
申请人：_________________
_____年_____月_____日