委托人姓名：
受委托人姓名： 电话：
工作单位：律师事务所 职务：律师 地址：
现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人 。
委托权限如下：
代为原告提起、放弃、变更诉讼请求，举证、质证、辩论、调解、和解，代收法律文书。
委托人：
年 月 日