我叫 ，女(男)，是 乡(镇、街办) 村(社区)村(居)民，(现任职于 单位)，生于 年 月 日，系农村(农业、非农业)人口， 年 月 日与 乡(镇、街办) 村(社区)村(居)民 ( 年 月 日出生，现任职于 单位)结婚，均系初(再)婚，婚后于 年 月 日生育一女(男)孩，取名， 。目前我夫妇只生育过一个孩子，已(未)领取《独生子女父母光荣证》，现符合《山西省人口和计划生育条例》第 条 款所规定的生育条件，特提出再生育申请，希望给予批准。
我夫妇对以上所属事实负责， 如有虚假，愿承担法律责任。
申请人： 、 (签字盖手印)
年 月 日